疾病名：莱姆病 所属部位：全身

就诊科室：传染科

症状检查：

　　潜伏期3～32天，平均7天左右。然而临床表现有明显的个体差异。轻者为亚临床感染或仅有一个系统受损害的表现，有的可同时出现皮肤、神经系统、关节、心脏等多脏器的损害。任何一个系统受累均可呈暂时性、再发和慢性化的特点。不同地域其临床特征亦可不同，在美国以关节炎更多见一些。而在欧洲则以神经系统改变为多见。

　　临床症状可分三期。

　　第一期：主要表现为皮肤的慢性游走性红斑，见于大多数病例。病初常伴有乏力、畏寒发热、头痛、恶心、呕吐、关节和肌肉疼痛等症状，亦可出现脑膜刺激征。局部和全身淋巴结可肿大。偶有脾肿大、肝炎、咽炎、结膜炎、虹膜炎或睾丸肿胀。主要表现：

　　(1)游走性红斑(EM)：是莱姆病的临床标志性证候，约见于90%以上病例。最初为一红斑或丘疹，出现在当初蜱媒叮食处(常已过去很久)。发红区逐渐扩大到15cm左右(范围3～68cm)时，中心常见部分消退。外缘发红，一般平伏，不带鳞屑。有时中心发红、硬结，甚至出现水疱或坏死。情况亦可差异，如可能为多环性损害。大腿、腹股沟和腋窝都是好发部位。损害触之发热，但常无痛楚，甚易疏漏。常规组织学检查为非特异性改变：真皮中单核细胞浸润厚重，表皮除蜱叮咬处外别无异常。

　　(2)皮肤损害 ECM：最常见，发生率约90%。好发于大腿、腋窝、腹股沟等部位。开始为一个红色斑疹或丘疹，经3～32天后(平均7～9天)，皮疹逐渐扩大形成一片大的圆形皮损，外缘边界鲜明(一般扁平，偶可隆起)，中央呈退行性变，故似一红环或皮损内又形成几圈新的环状红圈而呈靶形。皮损早期中央呈致密性红斑、硬变、疱疹、坏死，常有灼热感，偶有疼痛、瘙痒。皮损逐日扩大，直径可达6～68cm(平均16cm)一般经2～3周皮损自行消退，偶留有疤痕和色素沉着。

　　(3)其他，皮肤受累常伴有流感样症状：违和、疲惫、头痛、发热发冷、肌痛、关节痛等。

　　在莱姆病流行区，如在夏季出现以上证候，即使没有EM，也应给予治疗。有些病人有脑膜刺激或轻度脑病征象，如发作性剧烈头痛和颈痛、强硬或压迫感，但此期一般都只持续数小时，CSF无细胞数增多，亦无神经缺失的客观病征。除疲惫和嗜睡常为经常性外，其他早期证候一般都是间歇性和可变的。如患者可能出现脑膜炎样发作数日，好转数日，又发生游走性筋骨痛，波及关节(一般不致肿胀)、肌腱、滑囊、肌肉和骨。疼痛一次常只累及一二处，每个疼痛处持续数小时至数日不等。EM发生前数日，可有不同相关症状(亦可无EM)，皮肤损害消失后，仍能持续数月(特别是疲惫和嗜睡)。

　　(4)约10%患者早期出现肝炎样症状与体征。少数患者有弥漫性腹痛、腹泻、脾肿大、眶周水肿及睾丸肿痛等表现。部分患者可发生虹膜炎，甚至全眼炎而导致视力丧失。

　　(5)还有部分病人在疾病早期可有肌腱、腱鞘、肌肉或骨骼游走性疼痛，可持续数小时至数天。活动性关节受累时，患者常感疲困，但发热及其他系统症状此期尚不常见。关节液中白细胞数自500～11万/mm3不等，平均约2.5万/mm3，以多核细胞为主。蛋白总量3～8g/dl。C3和C4水平一般>血清1/3，葡萄糖水平>2/3。类风湿因子及抗核抗体皆阴性。

　　第二期：发病后数周或数月，约15%和8%的患者分别出现明显的神经系统症状和心脏受累的征象。主要表现：

　　(1)神经系统表现：起病数周至数月，主要指神经系统实质性损害，不包括病理初期“脑膜炎”样表现，发生率为11%～15%，其中以脑脊髓膜炎、脑炎、颅神经炎、运动和感觉神经炎最多见，亦可发生舞蹈病、小脑共济失调、脊髓炎。多数表现为神经系统广泛受累，病变可重叠出现。少数表现为局限性神经系统受累，如面神经瘫痪，Bell样麻痹亦可单独发生。通常神经系统表现出现在ECM后的2～4周，亦可由早期脑膜炎症状发展为慢性脑膜炎。有脑膜炎症状的病人，此时CSF可有淋巴细胞增多(约100/mm3)，脑电图上有时可见弥漫性慢波。但颈项强硬罕见(除非极度屈颈);Kernig氏征及Brudzinski氏征皆无。无ECM者，神经系统症状常先于关节症状。神经证候通常持续数月，但一般都能完全恢复(晚期神经合并症见后)。

　　(2)心脏表现：也是在起病数周至数月内，约8%病例心脏受累。以成年男性居多，以房室传导阻滞最为常见，尤其是I度或Ⅱ度房室传导阻滞为最多。有些病人心脏受累更广泛，如出现急性心肌心包炎的心电图改变、核素扫描显示轻度左室功能失常等，心脏扩大亦偶见。少数病人可有房颤。心脏损害一般较轻，心瓣膜无明受损，持续时间短。心脏受累常为时短暂(7天至6周)，但可复发。

　　第三期：感染后数周至2年内，约80%左右的患者出现程度不等的关节症状如关节疼痛、关节炎或慢性侵蚀性滑膜炎。以膝、肘、髋等大关节多发，小关节周围组织亦可受累。主要症状为关节疼痛及肿胀，膝关节可有少量积液。常反复发作。

　　(1)关节表现：起病后短则数周，长至2年，约60%病例发生明显关节炎，通常在6个月内出现，早者可与ECM同时出现，迟者可在其后14个月发生。通常从1个或少数几个关节(单侧、非对称性)开始，初呈游走性，可累及多个关节，以膝关节最多见，其次为肩、肘、踝、髋及颞下颌关节，偶见指(趾)关节受累。通常表现为间歇性发作的非对称性关节肿胀和疼痛，主要在大关节(特别是膝)，每次累及一两个关节。膝关节受累时，肿胀常较疼痛为甚，常发热，但很少发红;可能发生Baker囊肿，并早期破裂。不过大小关节皆可受累，少数患者为对称性多关节炎。关节炎发作一般持续数周至数月不等，常经历数年复发，以后随着时间的推移，发生渐少。其余关节多表现为运动时疼痛。初发关节症状一般持续一周，个别长达6个月。复发时关节症状持续时间较短。有时损害侵蚀软骨和骨，可使关节致残。

　　约10%关节炎病人的大关节受累可成慢性损害，有血管翳形成及骨与软骨侵蚀。滑膜活检所见类似类风湿性关节炎，有纤维蛋白沉积，绒毛肥大，血管增生，大量单核细胞浸润。还可见到闭塞性动脉内膜炎，偶能见到螺旋体。前已指出，伯氏疏螺旋体能促使单核细胞产生细胞因子(如白介素-1，肿瘤坏死因子-α，白介素-6)，滑液中炎症性细胞因子浓度增高。一例慢性莱姆关节炎病人，组织培养中生长的滑膜产生大量胶原酶(collagenase)和前列腺素E2 (prostaglandin E2)。可见莱姆病时关节液中细胞数、免疫反应物(除类风湿因子外)、滑膜组织改变、滑膜释出的酶量及由此所致骨与软骨破坏情况，可能都与类风湿性关节炎相似。

　　(2)其他：与这种感染有关的其他晚期改变，还有一种皮肤损害，即欧洲广为人知的慢性萎缩性肢端皮炎，但在美国仍鲜有之。它是略带紫色的浸润性斑块或结节，多见于伸侧，最终发生萎缩。晚期罕见慢性神经病变还有横贯性脊髓炎(transverse myelitis)、弥漫性感觉性轴突神经病和CNS髓鞘脱失性损害等。轻度记忆障碍、轻微情感性改变和慢性疲劳状态等亦常有之。

　　其他症状表现：本病尚可通过母婴传播引起先天性感染。有报告孕妇3个月内感染未经抗生素治疗，35周分娩后婴儿于l周内死于先天性心脏病。婴儿尸检时发现脾、肾、骨髓中存在伯氏包柔螺旋体。还有人报告19例孕期患莱姆病者，5例出现婴儿并指(趾)、中枢性失明、死胎、早产、早熟等。

　　莱姆病的诊断有赖于对流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合分析：

　　① 临床表现：早期有典型皮肤损害，即ECM者，以后又有心脏、神经、关节等受累;

　　② 流行病学资料：近数日至数月曾到过疫区，或有蜱叮咬史;

　　③ 实验室检查：从感染组织或体液中分离到病原体，或检测到特异性抗体。

　　暂无相关资料。

　　应与下列疾病相鉴别。

　　1.风湿病 该病有发热、环形红斑、关节炎及心脏受累等，可依据血清溶血性链球菌抗体，包括抗链球菌溶血素“O”、抗链激酶、抗透明质酸酶及抗M蛋白抗体等增高，C反应蛋白阳性及病原学检查等有助鉴别。

　　2.类风湿关节炎 该病为慢性自身免疫性疾病，有对称性多关节炎，从小关节开始，以后累及大关节。血清中类风湿因子及抗类风湿协同抗原抗体(抗RANA抗体)阳性，关节腔穿刺液找到类风湿细胞(regocyte)及X线检查等，一般可以鉴别。

　　3.鼠咬热 该病由小螺菌及念珠状链杆菌所致，有发热、皮疹、游走性关节痛、心肌炎及中枢神经系统症状等易与莱姆病混淆。可根据典型的ECM、血清学及病原学检查等进行鉴别。

　　4.恙虫病 恙螨幼虫叮咬处之皮肤焦痂和溃疡的特点，斑丘疹和淋巴结肿大与EM不同，血清外-斐反应(OXk)及间接免疫荧光测定特异抗体有助诊断。

　　5.梅毒 两者均有皮肤、心脏、神经和关节病变，以及由于疏螺旋体属和梅毒密螺旋体属之间有共同抗原性，梅毒患者亦可出现抗莱姆病螺旋体的交叉反应性抗体。然而，梅毒血甭试验阴性结果有助于莱姆病和梅毒的区别。

　　其他尚需与病毒性脑炎、神经炎及真菌感染的皮肤病相鉴别。

　　1.脑部及神经系统并发症：神经系统受到损害时，可并发脑脊髓膜炎、脑炎、颅神经炎、运动和感觉神经炎，亦可发生舞蹈病、小脑共济失调、脊髓炎。

　　2.心脏广泛受累时，可出现急性心肌心包炎(指发生在心包的脏层和壁层的急性炎症，可同时合并心肌炎和心内膜炎。本病大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、化脓性、风湿性心包炎较为常见。另外，心肌梗塞、尿毒症和肿瘤等引起的心包炎也较常见。)。

　　3.关节并发症：关节致残、血管翳形成、骨与软骨侵蚀。

　　4.眼睛并发症：虹膜炎、甚至全眼炎而导致视力丧失。

　　5.其他并发症：还可见到闭塞性动脉内膜炎;

　　晚期，罕见慢性神经病变还有横贯性脊髓炎(transverse myelitis)、弥漫性感觉性轴突神经病、CNS髓鞘脱失性损害等。

　　(一)预防

　　生活在有蜱地区者应该警惕，特别是4～lO月，在户外活动之后应检查腹股构、颈、背和膝后面蜱常躲藏的地方，清除蜱将阻止感染。家庭宠物户外活动后也应捡查。亮颜色的衣服可引起蜱的注意。衣服袖口、长手套的开口应封闭。避免直接坐在地上。

　　疫苗防治措施：

　　莱姆病疫苗可用于生活或工作在蜱的寄生地、草地或森林地区的人们，疫苗应注射3次(0.5ml三角肌内注射)，3次接种后78%的病例有效。尚未证明它对小于15岁的孩子有效。

　　近来国外已应用重组OspA亚单位疫苗，经人群试验观察已证实其有效和安全，首剂注射后第1个月和第12个月分别加强注射1次。国内根据流行基因型，研制莱姆病的疫苗也已经启动。

　　(二)预后

　　本病早期发现、及时抗病原治疗，其预后一般良好。能在播散感染期(即二期)进行治疗，绝大多数能在1年或一年半内获痊愈。若在晚期或持续感染期进行治疗，大多数也能缓解，但偶有关节炎复发;也可能出现莱姆病后综合征(post-1ymedisease syndrome)，即病人经抗病原治疗后，螺旋体死亡残留细胞引起皮炎及自身免疫反应等表现。对有中枢神经系统严重损害者，少数可能留有后遗症或残疾。