疾病名：结核性腹膜炎 所属部位：腹部

就诊科室：消化内科,外科,传染科

症状检查：结核杆菌检查,结核杆菌基因检测（PCR）,结核杆菌血清学检查（anti-TB）,浆膜腔积液病原体

　　(一)发病原因

　　结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间。在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。

　　腹膜病变的来源有二：

　　1.腹腔病灶　如肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核的活动病灶，直接蔓延到腹膜。

　　2.血行感染　粟粒结核和肺结核可经血行播散到腹膜;肺部原发综合征引起的血行播散，可在腹膜形成潜在的病灶，在机体抵抗力低下时，可发生结核性腹膜炎。

　　(二)发病机制

　　按腹膜的主要病理改变分为渗出型、粘连型和干酪型。

　　1.渗出型 腹腔内多是浆液纤维蛋白性渗出液，草黄色，偶有微呈血性。脏层与壁腹膜增厚，充血，水肿，附着纤维蛋白性渗出物。有黄色或灰白色粟粒样大小不等的细小结核结节，也有融合成较大的斑块。

　　2.粘连型 腹膜明显增厚，有少量浆液纤维蛋白性渗出液。大量纤维蛋白沉积与纤维组织增生使肠系膜、肠系膜淋巴结与肠管间发生广泛粘连，形成包块，以致压迫肠曲引起慢性肠梗阻。大网膜增厚、变硬成团块，严重者腹腔完全闭塞。

　　3.干酪型 以腹膜干酪样坏死性病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内脏之间互相粘连分隔成多个小房，积聚着少量混浊脓性渗出液。小房可向肠管、阴道或腹壁穿破而形成内瘘或粪瘘，多见于晚期患者。同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结可形成结核性脓肿。

　　根据统计分析，粘连型最多见，其次为渗出型，干酪型最少见。在疾病的发展过程中，往往同时存在两种类型或三种类型并存，称为“混合型”。

　　临床表现

　　结核性腹膜炎病人由于原发病灶和病理类型不同，起病缓急不一，机体反应性的差异，临床表现也错综复杂。多数病人起病缓慢、隐匿，少数急性起病，且症状轻重不等。约70%病人无自觉症状，在腹部其他病因手术时才偶被发现。一些不典型的病例易被误诊。

　　结核性腹膜炎时发热常见，以低热或中等热多见，通常体温在38℃左右。在渗出型或干酪型病人常有弛张热，体温可高达40℃，伴有明显的毒血症状。大部分病人有食欲不振、乏力、全身不适、盗汗、消瘦、水肿等症状。

　　腹痛是结核性腹膜炎常见症状之一。慢性腹痛比急性腹痛多见，前者常固定在某一部位，后者往往是全腹性。腹痛多呈持续性隐痛或钝痛，少数可有多发性剧痛。部分病人有腹泻，粪便多呈稀软、糊状，无黏液，一般每天2～4次。此外尚有排便不规律，有便秘和腹泻交替出现。肠梗阻病人可发生呕吐，并可出现肠型和肠蠕动波，同时有肠鸣音增强。

　　约半数病人有典型的腹部“柔韧感”体征，常描述为揉面感，或橡皮样抵抗力，常见于粘连型结核性腹膜炎。该体征虽无特异性，但对诊断有一定帮助。

　　粘连型和干酪型结核性腹膜炎病腹部常可触及肿块，系由粘连、增厚的网膜与肠襻缠绕或包裹性积液等所致。多位于脐周，也可见于腹部其他部位。其大小不一，边缘不整齐，表面不平时可呈结节状。

　　结核性腹膜炎起病时常有腹胀，伴渗出型病人腹部膨隆明显，但压痛不明显。腹部皮肤可有光泽和妊娠样条纹。有腹水征，下肢水肿，膈上移，呼吸变浅而促，呈现胸式呼吸。如同时有肠粘连可无移动性浊音。有些病人还可有浅表淋巴结肿大等。

　　诊断

　　临床诊断：

　　1.患者多为青壮年，尤其是女性。

　　2.有结核病史或伴有腹膜外结核。

　　3.伴发热、乏力、消瘦、腹痛、腹胀和腹泻等症状。

　　4.腹壁柔韧，伴或不伴腹水或腹部肿块等体征。

　　1.以发热为主要表现 如高热伴急性腹痛、腹肌紧张、白细胞计数升高者应与急性阑尾炎、化脓性腹膜炎相鉴别;以弛张热伴肝脾肿大、白细胞计数升高为主者应与肝脓肿、败血症、产褥热等相鉴别;以稽留热伴白细胞计数偏低需与伤寒相鉴别;发热伴有进行性消瘦与贫血或伴有腹块者需与腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别。

　　2.以腹水为主要表现 腹水不典型或伴肝功能障碍者应与肝硬化腹水鉴别;血性腹水以腹腔或盆腔肿块为突出表现者应与肿瘤鉴别;腹水顽固不消者应与缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、慢性胰源性腹水、癌肿腹腔转移等鉴别。

　　3.以腹块为主要表现 因结核性腹膜炎的腹块可出现在不同部位，且具有不同性状，故应与肝癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌等相鉴别。

　　严重者可出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘及化脓性腹膜炎等并发症。

　　1.控制传染源 发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节，应做到早发现，早治疗，为此应定期集体肺部健康检查，实施登记管理制度。

　　2.切断传播途径 管理和处理患者的痰液，其主要方法是：开展群众性卫生运动，广泛宣传防痨知识，养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，结核患者的痰应吐在纸上并焚烧，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(约2h即可灭菌)，接触物直接在阳光下曝晒(数小时可灭菌)。

　　3.接种卡介苗 接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。目前我国规定出生后即接种卡介苗，阴性者加种。对少数民族、边境居民进入内地城市，或新兵入伍时，必须作结核菌素试验，阴性者接种卡介苗。

　　(一)治疗

　　1.综合治疗　结核性腹膜炎病应进行全身综合治疗，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。胃肠道症状明显或有肠梗阻影响进食时，应给流质、半流质或胃肠外高营养，并注意纠正水和电解质失衡。营养不良、消瘦病人可适当增加水解蛋白、复方氨基酸等以增加机体能量。若伴有腹腔内混合其他细菌感染时应酌情给予抗生素治疗等。

　　2.抗结核菌药物治疗　肺结核治疗的原则适用于结核性腹膜炎的治疗。其关键是早期、足量、全程地彻底抗结核治疗，避免复发，防止并发症的发生。理想的抗结核药物应具备有杀菌或较强的抑菌作用;在体内可达到有效的抑菌浓度;并能渗透入细胞、浆膜腔内;疗效迅速而持久、毒性低、副作用少;使用方便、价格低廉等。在治疗前最好能对所分离的结核杆菌进行药物敏感试验，可进一步提高疗效。结核性腹膜炎的治疗通常需采用至少两种以上药物联合方案进行。在单用1种抗结核药物治疗时，每106个结核杆菌中有1个发生耐药突变株。而当具有不同作用机制的2种药物联合应用时，对其产生耐药突变菌的机率是10-6×10-6即每1012个结核杆菌中仅有1个发生耐药突变。因此联合用药不仅可防止或减少耐药性的发生，且由于各种药物的不同作用机制可增强疗效。目前认为，异烟肼和利福平是两个最强的抗结核药物，其对98%以上临床分离菌株敏感。对一些具有对结核杆菌耐药危险因素的病人，需要采用3种或4种抗结核药物联合治疗。这些危险因素有：

　　(1)既往曾接受过抗结核药物的治疗。

　　(2)未完成原定抗结核治疗方案、不规则用药、或疗程不足。

　　(3)来自一些原发耐药结核杆菌株发生率超过50%的地区病人，或与其密切接触者。

　　(4)伴有HIV感染的病人。

　　(5)患粘连型伴渗出或干酪型结核性腹膜炎的病人。

　　(6)伴有其他部位活动性结核病灶，病变不易控制的病人等。因此对结核性腹膜炎的治疗尽可能选择抗结核药物的联合化疗方案，疗程也应适当地延长、分阶段进行。由于结核杆菌增殖缓慢和代谢失活的周期较长，所以延长药物治疗时间常是十分必要的。若病人能坚持服药、耐受性好，疗程延至9～12个月疗程更佳。由于利福平对所有部位的结核杆菌均有杀菌作用，含利福平的联合治疗可不必延长到其他联合治疗那么长时间。

　　除上述一线抗结核病药物外，二线药物有环丝氨酸、卷须霉素、卡那霉素、对氨基水杨酸、乙硫异烟肼、紫霉素、利福布丁、利福喷丁、丁胺卡那霉素、氧氟沙星、环丙沙星等，对结核杆菌有一定抑制作用，常与其他抗结核药物联合应用。

　　在选择药物联合治疗方案时应考虑的一个重要因素是药物的毒性反应。在服药期间应定期进行常规血清学、肝功能、肾功能试验，以及视觉、听力等相关检查。此外尚应密切观察临床表现，有时上述检查结果正常并不说明没有毒性反应。若服药期间发现有不良反应时应立即停药观察，并采取相应对症治疗措施。

　　3.激素治疗　在抗结核治疗中加用激素可缩短病人的中毒期，减少中毒症状。由于激素能降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出和反应，并可减轻腹腔内纤维化或肠粘连的形成。因此结核中毒症状严重或腹腔内有大量渗出液的病人，在采用抗结核强化治疗同时可加用激素治疗。

　　4.手术治疗　少数结核性腹膜炎病人虽经抗结核药物治疗后，其伴发的肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、粘连及干酪样坏死病灶等未见好转，可考虑剖腹探查。并进行相应的手术治疗。

　　(二)预后

　　在抗结核化疗应用前，本病病死率达60%。腹水型者较好，粘连型者次之，干酪型者最差。自使用化疗后，本病已可治愈。但如有严重的合并症，诸如严重的肺结核或栗粒结核合并结核性脑膜炎者，预后较差。女性患者常因输卵管粘连而不孕。