疾病名：肝结核 所属部位：腹部

就诊科室：消化内科,肝炎,传染科

症状检查：浆膜腔积液,浆膜腔积液蛋白

　　(一)发病原因

　　形态学特征

　　结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm，无芽孢或荚膜，无鞭毛。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。

　　染色特点

　　分枝杆菌一般用齐尼(Ziehl- Neelsen)抗酸染色法，以5% 石炭酸复红加温染色后可以染上，但用3%盐酸乙醇不易脱色。若再加用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色，而其他细菌和背景中的物质为蓝色。利用染色法可与其他细菌作鉴别。

　　培养特性

　　结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间，专性需氧。最适温度为37℃，低于30℃不生长。在良好的条件下，每繁殖一代约18～24h。培养出的菌落呈颗粒、结节或花菜状，乳白色或米黄色，不透明。

　　抵抗力

　　菌体脂质成分约占其重量的1/4，脂质可防止菌体水分丢失，因脂质的存在故对乙醇敏感，对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。但对对湿热、紫外线敏感，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。

　　耐药性

　　结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，或长期应用同种药物而产生耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成药物治疗效果不佳。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。

　　肝结核多是继发性肝结核，是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致，有时因肝外原发灶表现较隐匿或已痊愈，不能查出原发病灶，能查到原发灶者仅占1/3左右。

　　(二)发病机制

　　结核杆菌主要通过血管和淋巴系统进入肝脏。由于肝脏血液运行和淋巴丰富，一般进入人体的结核杆菌均能通过上述两种途径到达肝脏。但肝脏受到结核菌侵入不一定就会形成肝结核，这是因为肝脏具有较强的再生修复能力和丰富的单核吞噬细胞系统，胆汁也有抑制结核菌生长的作用。只有当大量结核菌侵入肝脏或机体免疫功能低下或肝脏本身存在某些病变，如脂肪肝、肝纤维化、肝硬化或药物损伤时才较容易发生肝结核。此外，有免疫缺陷或感染人类免疫缺陷病毒(HIV)者，肝结核发病率显著增加。结核杆菌侵入肝脏的具体途径有：①肝动脉：主要途径，血行播散性结核病中血液含有的大量结核菌或者其他结核病破溃进入血液循环中的结核菌，经肝动脉进入肝脏。②门静脉：肠结核或肠系膜淋巴结结核中的结核杆菌可通过门静脉而侵入肝脏。③脐静脉：此途径只存在于患有结核病的孕妇中，胎盘结核病灶中的结核杆菌通过脐静脉进入胎儿体内引起先天性肝结核。④淋巴系统：肝内淋巴管直接与腹腔淋巴丛、腹膜后淋巴结相通，故腹腔内结核可经淋巴入肝形成感染灶。⑤直接蔓延：若肝脏邻近器官组织是结核病灶，则结核杆菌可直接侵及肝脏，如腹腔结核。

　　结核杆菌不产生内、外毒素。但菌体成分和代谢物质对机体具有毒性作用，主要是荚膜、脂质和蛋白质。荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体结合，有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入侵，制吞噬体与溶酶体的融合使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活;脂质，主要是糖脂，能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿，其他的脂质还可以引起机体迟发型超敏反应;蛋白质具有抗原性，使机体发生超敏反应，在结核结节中具有重要作用。

　　(三)病理生理

　　肝结核的基本病理变化为肉芽肿。在不同的病变阶段可表现为不同的病理类型。一般可分为：

　　①粟粒性结核：最常见。为全身血行播散性粟粒型结核的一部分。病变为粟粒0.6mm至2mm，质硬，呈白色或灰白色多发小结节，广泛散布于全肝。此型病情严重，临床诊断困难，多为尸检或剖腹探查时发现。

　　②结节性结核：较少见。由较小粟粒结节融合而成孤立性或增殖性结核结节，病灶比较局限，大小2～3cm以上、质硬、灰白色的单发或多发结节，甚至融合成团块，酷似肿瘤，又称结核瘤。

　　③结核性肝脓肿：结核病灶中心坏死、液化形成白色或黄白色干酪样脓液，可单发或多发，脓腔多为单房，多房少见。脓肿可侵蚀胆管。

　　④结核性胆管炎：肝结核病变累及胆管或脓肿破入胆管形成胆管结核病变，病变具有局限性，肝外胆管受累者较少。表现为胆管壁增厚、溃疡或狭窄。该型很少见。

　　⑤肝浆膜性结核：肝包膜被结核菌侵犯，呈广泛肥厚性改变，或在肝包膜上发生粟粒样结核病灶。较为罕见。

　　本病最常见的症状为发热和乏力。其他症状还有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗;有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃。身患结核病者可长期反复发热，若要诊断肝结核需排除其他发热原因。

　　肝肿大是主要体征，质硬，边缘钝，半数以上有触痛;近半数者脾及周围淋巴结肿大，约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹水。有的患者仅有肝外结核表现或没有任何临床表现，仅在体检时偶然发现。

　　临床上可根据临床表现如不明原因发热、肝病表现(肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能损害)等初步诊断。再依靠血象检查、毒素试验、肝穿刺活检结核杆菌等实验室手段可明确诊断。当怀疑肝结核是也可应用抗结核药物试作验性治疗，必要时也可剖腹探查。

　　适宜食物：

　　1、主食及豆类的选择大豆及豆制品、糙米、荞麦、大米、小米、芡实、绿豆、赤小豆、玉米、小麦等。

　　2、肉蛋奶类的选择鱼类、蛋类、乳品、瘦肉、猪肝、猪肺、老母鸡、牛肉、羊肉、鳗鱼、鳖、乌龟、黑鱼、鸭蛋、鸭、鲍鱼、海蜇皮等。

　　3、蔬菜类的选择百合、青菜、冬瓜、藕、西红柿、土豆、胡萝卜、萝卜、菱角、莲子、荸荠、银耳、山药、黑木耳、白木耳等。

　　①与病毒性肝炎鉴别，肝结核与病毒性肝炎在临床表现上均可出现黄疸，但病毒性肝炎是由各型肝炎病毒引起的，病毒直径大小在27~60nm之间，结核杆菌长约1～5μm，宽0.2～0.5μm，形态学上两者区别较大。应用抗酸染色法做鉴别时，结核杆菌可有阳性结果。②局限性肝结核瘤有时与肝癌难以鉴别，而粟粒性肝结核有时易与弥漫型肝癌混淆，但后者病情严重，病程发展较快，甲型胎儿蛋白(AFP)阳性，结合慢性肝病史等，一般可以鉴别。③肝结核形成脓肿后应与阿米巴性或细菌性肝脓肿相鉴别。在临床表现上细菌性肝脓肿多继发于胆道感染，全身中毒症状严重，有寒战、高热，而阿米巴性肝脓肿多有脓血便史，脓肿一般比较大，脓液呈巧克力色;从病原学上也可做细菌检查，一般不难鉴别。④对具有黄疸的病例，容易误诊为肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等，尤其当患者有结核病史或治疗无效而日渐恶化时，应警惕本病的可能并结合包括细菌检查、影像检查等在内相关检查。⑤肝脾肿大、高热、黄疸、贫血、恶病质，应与淋巴瘤、急性白血病、恶性网状细胞增多症相鉴别，可查骨髓象和淋巴结活检，可发现淋巴瘤、急性白血病、恶性网状细胞增多症相对应的淋巴细胞、白细胞、网状细胞绝对数明显升高。

　　并发症一般有黄疸、肝肿大、脾肿大、腹水和腹部肿块等。人体肝脏感染结核杆菌后可引起肝内或肝外胆管系统梗阻，胆红素升高，引发黄疸，表现为皮肤、巩膜等组织的黄染、腹胀、腹痛、右上腹剧烈疼痛等。黄疸的出现往往预示着结核病变已发展到终末期，医生和患者应格外注意。结核性肝脏病变常伴有肝肿大，肝痛，肝表面多为中等硬度，光滑，少数有明显结节。如有脓肿，肝痛及压痛更为明显。此外，其他肝病也可引起肝肿大，如肝炎、脂肪肝等。约半数肝结核患者会出现显著脾肿大，提示有脾结核出现，有脾功能亢进表现。腹水和腹部肿块主要由于结核性腹膜炎和淋巴结结核所致。

　　预防和治疗原发性肝外结核，是预防肝结核的关键：

　　1.首先应是积极、尽早、彻底治愈活动性肺结核，使痰菌转阴，防止肺结核病情发展引发肝结核以及肺结核患者将结核病传染他人。结核病患者的痰液须妥善处理，以免造成空气传染。将有活动性肺结核病人的餐具、洗漱用品单独应用，并定期煮沸消毒，以防交叉感染。

　　2.个人养成良好的卫生习惯，不随便吐痰。与结核病患者有接触的个人应到医院做预防性检查，当有发热乏力症状出现时要及时就医，以免耽误最佳的诊断时机。平时加强身体锻炼，提高机体抗病能力。