疾病名：病毒性出血热 所属部位：胸部,皮肤,全身,其他

就诊科室：呼吸内科,心血管内科,皮肤科,传染科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　病毒性出血热是一组虫媒病毒所引起的自然疫源性疾病，以发热、出血和休克为主要临床特征。

　　(1)流行性出血热：本病由布尼亚病毒科的汉坦病毒属病毒所致。其传播媒介主要是小型啮齿动物，一些家畜也可偶然性携带。主要分布在亚洲的东部、北部和中部地区。

　　(2)登革出血热：本病由披膜病毒科的黄病毒属病毒所致，其传播媒介是埃及伊蚊,其次是白纹伊蚊。流行于热带和亚热带,特别是东南亚地区,

　　(3)新疆出血热：本病由布尼亚病毒科的内罗病毒属病毒所致，其传播媒介为亚洲璃眼蜱。我国，俄国以及非洲等地均有本病流行。

　　(4)阿根廷出血热：本病由虫媒病毒的Junin病毒所致，其传播媒介为螨。病毒在东南欧引起较重型HFRS。

　　(5)玻利维亚出血热：本病系由虫媒病毒的Machup病毒所致，其传播媒介是啮齿动物。

　　(6)远东出血热：本病由虫媒病毒所致，其传播媒介为啮齿动物，主要流行于美洲及朝鲜。

　　(二)发病机制

　　目前认为病毒的直接损害作用是主要的。病毒进入人体后，经复制增生产生病毒血症，引起全身毛细血管内皮细胞的损伤，使血管通透性和脆性增加，引起出血、水肿和休克等一系列的临床表现。病毒血症亦可引起各个脏器实质细胞的变性与坏死，并导致功能障碍。

　　病理变化

　　本病的主要病变为全身血管损害引起的血管扩张、充血,导致出血和血浆外渗.消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织出血.内脏小血管及毛细血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润,肝脾及淋巴结中的淋巴细胞及浆细胞增生,吞噬现象活跃。肺泡壁毛细血管扩张和充血，肺泡内有蛋白渗出液，肺毛细血管可有纤维蛋白血栓。肝实质脂肪变并有灶性坏死, 肝小叶中心坏死，亦可见灶状或点状坏死。肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血,球状带脂肪消失, 肾小管上皮有节段性变性坏死。此外，心肌、肾上腺、胰腺等均有不同程度的变性、坏死。坏死区炎性细胞浸润不明显。脑膜呈非化脓性脑膜炎变化，脑实质水肿，毛细血管扩张充血，周围出血及淋巴细胞浸润。皮质及脑干有不同程度的神经细胞变性、噬神经细胞现象和小胶质细胞增生。

　　各种病毒性出血热，临床表现虽有差异，但都有以下几种基本表现。

　　1.发热 这是本组疾病最基本的症状，不同的出血热，发热持续的时间和热型不完全相同。以蚊为媒介的出血热多为双峰热，各种症状随第二次发热而加剧，流行性出血热和新疆出血热，则多为持续热。

　　(1)流行性出血热：大多突然畏寒发热，体温在1～2日内可达39～40℃，热型以弛张及稽留为多，一般持续3～7日。

　　(2)登革出血热：起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40℃。一般持续5～7d，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第3～5d体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。

　　(3)新疆出血热：起病急骤，寒战、高热(39.1～40℃)，热程约1周。

　　2.出血及发疹 各种出血热均有出血、发疹现象，但出血、发疹的部位、时间和程度各不相同，轻者仅有少数出血点及皮疹，重者可发生胃肠道、呼吸道或泌尿生殖系统大出血

　　(1)流行性出血热：皮肤粘膜三红(脸、颈和上胸部发红)，呈急性病容，眼结膜充血，重者似酒醉貌。皮肤黏膜可见细小出血点，常分布于上腭、眼结膜、腋下及腋前后，或瘀斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。并可发生腔道大出血，如咯血、呕血、便血、鼻出血等。

　　(2)登革出血热：多数病人在四肢、面部、腋下和软腭见有散在性瘀点，有时融合成瘀斑。此外，尚可发生红斑、斑丘疹及风团样皮疹。出血倾向严重，如鼻衄、呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml。血浓缩，红细胞压积增加20%以上，血小板计数<100×109/L。有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。

　　(3)新疆出血热：伴有面颈及上胸部皮肤充血、潮红，在软腭和颊粘膜、胸、背、腋下、面部、颈部及四肢有瘀点及瘀斑，在腋下多呈条索状排列，出血点是上身多，下身少，注射部位可见血肿及瘀斑，眼球结膜有水肿。热退前后有出血现象，如消化道出血、血尿、子宫出血等，病程约10～14日。

　　3.低血压休克 各种出血热均可发生休克，但发生的频率和程度有很大的差异。流行性出血热休克发生最多而且严重。

　　(1)流行性出血热：一般持续1～3日，重症可达6日以上。主要为失血浆性低血容量休克的表现，重者发生休克。

　　(2)登革出血热：严重患者常突然出现休克,常发生于第4病日(2～5病日),持续12～24小时.出现烦躁不安,四肢厥冷、体温下降、呼吸快而不规则、脉搏细弱。

　　(3)新疆出血热：热退前后(约1周)出现低血压休克。

　　4.肾功能衰竭以流行性出血热的肾损害最为严重，其他出血热也可有不同程度的肾损害，但多轻微，仅表现为轻到中度的蛋白尿。

　　(1)流行性出血热：多在病后第8～12天进入少尿期，肾损明显。由于肾功衰竭，肾脏排泄功能障碍，体内大量代谢物及液体潴留，电解质平衡紊乱，出现氮质血症和/或尿毒症，酸中毒，高血容量综合征。肾脏组织损害逐渐修复以致尿量显著增多，多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。

　　(2)登革出血热：肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血，轻到中度的蛋白尿，血尿。

　　(3)新疆出血热：无少尿期和多尿期经过。

　　其他少见热型：

　　(1)阿根廷出血热：潜伏期6～14天。起病徐缓。第一病周，逐渐出现不适，体温渐升，第3病日可达39℃，剧烈头痛、腰痛、肌肉关节痛、厌食、恶心、呕吐、上腹痛，部分病人眼眶疼痛，亦可有便秘或腹泻。体检见面、颈及上胸部潮红，上胸、上臂及腋窝皮肤可见瘀点、瘀斑，淋巴结中度肿大。结膜充血、眶周水肿、口咽黏膜充血、细小瘀点、软腭有大小不一的水泡，牙龈充血或出血。女性患者常有轻度至中度的子宫出血，并可作为阿根廷出血热的首发症状。少数病人急性起病，似急腹症而致手术。第1周末随着发热的迅速消退而出现低血压、少尿和不同程度脱水，持续48h后渐恢复。病重者可发生昏迷休克，少数在48～72h死亡。

　　(2)玻利维亚出血热：初起有发热、头痛、关节痛和肌肉痛，部分病人皮肤感觉过敏，即使受光线照射后也能使皮肤产生疼痛，有明显结膜炎，眼眶周围水肿，但皮肤黏膜无瘀点，可有胃肠道出血，恢复期可发生弥漫性脱发。

　　(3)远东出血热：突然发病。初起有发热、头痛、腰痛等全身症状，在结膜和皮肤(尤其是腋部)出现瘀点。

　　诊断：

　　临床诊断可根据疫区及流行季节，急性发热，全身高度衰竭，乏力，皮肤潮红者，或伴少尿，低血压。确诊必须有血清学或病毒学的证据。

　　出血热食疗药膳方

　　萝卜甘庶汤

　　配料：萝卜500克，甘蔗500克，金银花10克，竹叶10克。

　　制法：水煎服。

　　药用：每天2次。

　　说明：清热解毒;对发热恶寒、头痛、全身酸痛有疗效。

　　芦根汤

　　配料：芒根50克，鲜萝卜200克，葱白7个，青橄榄7个。

　　制法：水煮汤。

　　不同时期鉴别：

　　发热期应与上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎和菌痢等鉴别。

　　休克期应与其他感染性休克鉴别。

　　少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。

　　不同体征鉴别：

　　出血明显者需与消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致 C鉴别。

　　腹痛为主要体征者应与外科急腹症鉴别。

　　不同病毒鉴别：

　　目前已知病毒性出血热的病原体共14种，各有其名称，其中我国已发现四种，流行性出血热、新疆出血热、登革出血热、基孔肯雅出血热。临床上要根据症状和检查区分不同病毒引起的出血热。

　　1 流行性出血热：有鼠类接触史，临床上有明显的急性肾功能衰竭表现。可通过病原学和血清学检测相鉴别。

　　2 新疆出血热：为自然疫源疾病，主要分布于有硬蜱活动的荒漠和牧场。发病有明显季节性，每年4～5月为流行高峰，患者有蜱叮咬史。

　　3 登革出血热：有伊蚊叮咬史，临床表现与马尔堡出血热相似，可通过病原学和血清学检测相鉴别。

　　1.出血引起的并发症：

　　腔道出血：呕血、便血、腹腔出血、鼻腔和阴道出血等，可引起继发性休克，预后严重。

　　心脏：右心房有特征性的内膜下大片状出血，左心房和左心室的出血则远较右心房为轻，可能与右心房压力较低，心房壁小血管易于出血有关。

　　肾脏：肿大，脂肪囊有水肿及出血，尤以皮髓交界处最为严重。镜下见肾小球基膜增厚，肾小管明显肿胀，变性和坏死，管腔变窄和闭塞。

　　颅脑：前叶出血坏死。颅内出血可产生突然抽搐、昏迷。

　　呼吸系统：气管和支气管粘膜有散在性出血点，镜下见肺泡壁毛细血管极度扩张瘀血，部分有微血栓形成。肺泡腔内有大量浆细胞和红细胞渗出。大咯血可导致窒息。

　　消化系统：胃粘膜呈弥漫性出血，十二指肠和空肠上段亦有散在出血点，小肠下段和结肠出血点显著减少。

　　2.感染引起的并发症： 多见于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及败血症多见，易引起继发性休克而使病情加重。

　　(1)感染在肺：

　　汉坦病毒感染表现为肺水肿，有两种情况。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：临床表现为呼吸急促，30～40次/min。早期没有明显发绀和肺部???/A>，中期可出现发绀，肺部可闻及支气管呼吸音和干湿???/A>。X线胸片，可见双侧斑点状或片状阴影，肺野外带阴影浓，而边缘薄，呈毛玻璃样。血气分析动脉氧分压(PaO2)降低至8.0kPa(60mmHg)以下，并进行性降低。肺泡动脉分压明显增高，达4.0kPa(30mmHg)以上。心力衰竭肺水肿：主要表现为呼吸增快，咳泡沫样粉红色痰，发绀和满肺??簟?/P>

　　普马拉病毒感染表现为胸腔积液和肺不张，28%的患者存在胸膜积液或肺不张，而肺水肿罕见。这些患者均有较明显的低蛋白血症，因而认为毛细血管漏出及炎症可能是肺部异常的原因。

　　(2)感染在心血管：

　　心脏损害和心力衰竭：汉坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌损害，临床上常见为心动过缓和心律失常。由于高血容量综合征、肺水肿等使心肌负担过重，因而可出现心力衰竭。

　　(3)感染在中枢神经系统

　　包括发病早期因病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎，休克期和少尿期因休克，凝血功能障碍，电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，可出现头痛、呕吐、神志意识障碍、抽搐、呼吸节律改变或偏瘫等。CT 检查有助于以上诊断。

　　(4)感染在腹腔脏器

　　肝损害： 4%～60%患者ALT升高，少数患者出现黄疸或明显肝功能损害，肝损害以SEOV感染多见。是病毒损害肝脏所致。

　　. 胰损害：极少数 HFRS 患者在少尿期或多尿期出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。检查血糖明显升高，常>22.9～33.6mmol/L，血钠>145mmol/L，尿酮阴性，血浆渗透压>350mmol/L。这是 HFRS患者胰腺β细胞受病毒侵犯使胰岛素分泌减少，或过量使用糖皮质激素，静脉补糖、补钠过多和过度利尿导致脱水所致。

　　(5)感染在泌尿系统

　　自发性肾破裂： 多发生于少尿期，由于严重肾髓质出血所致。常因恶心、呕吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔压力突然升高，引起肾血管内压力升高而促进出血。突然坐起或翻身，使腰大肌急剧收缩，肾脏受挤压亦易引起肾破裂。临床表现为患者突感腰部或腹部剧痛，局部明显肿胀，腹部能触及包块，腰肌紧张，活动受限。严重出血者血压下降，冷汗淋漓。若血液渗入腹腔，可出现腹膜刺激征，腹穿有鲜血。B超检查能发现肾周围及腹腔包块中有液平段。如能及时手术能降低病死率。

　　肾功能损害严重时，还会发生尿毒症而危及性命。肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。

　　日常预防保健：

　　1. 采取综合性措施，灭鼠、防鼠是预防本病关键的措施。应在鼠类繁殖季节(3～5月)与本病流行季节前进行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等综合措施。保存好粮食及食物，整顿环境。

　　2. 在秋季灭鼠可同时用杀虫剂进行灭螨，对家畜定期进行体外灭蜱，降低蜱密度。进入荒漠，牧场或林区作业人员要做好个人防护，防蜱叮咬，接触病畜或患者的血液，排泄物时应戴手套，不喝生奶。

　　3. 出血热病毒对一般消毒剂十分敏感，加热56℃30分钟或煮沸1分钟即可杀灭，因此饮用水应煮沸，剩菜剩饭应加热。保持室内清洁，清除室内外草堆、柴堆、经常铲除周围杂草，以减少螨类孳生所和叮咬机会。

　　预防：

　　各种病毒性出血热目前均无特效治疗方法，发病后只能对症治疗，因此，预防尤为重要。

　　对于患病者，应积极预防及治疗休克、大出血、肾功能衰竭、肺水肿和心力衰竭等。

　　疫苗接种是预防本病的主要措施，可用国产灭活的乳鼠脑精制疫苗，人群中初步试验三针注射后抗体阳转率可达70%以上。