疾病名：婴幼儿腹泻 所属部位：腹部

就诊科室：消化内科,儿科

症状检查：平均红血红蛋白浓度（MCHC）,粪便钾（Potassium.K）,粪便氯化物,粪便人体酿母菌,粪便脂肪,粪便淀粉颗粒,粪便脂肪定量,轮状病毒抗体（RV,Ab）

　　(一)发病因素

　　一、体质因素

　　本病主要发生在婴幼儿，其内因特点：

　　(1)胃肠道发育不成熟，酶的活性较低，但营养需要相对地多，胃肠道负担重。

　　(2)易患佝偻病和营养不良，易致消化功能紊乱。

　　(3)神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育均未成熟，调节机能较差。

　　(4)细胞外液占比例较高，水分代谢旺盛，调节功能差，较易发生体液、电解质紊乱。

　　(5)免疫功能不完善，容易感染。

　　二、感染因素

　　1、消化道内感染：

　　易发生在人工喂养儿。

　　感染途径：

　　致病微生物随污染的食物或水进入小儿消化道。

　　病毒通过呼吸道或水源感染。

　　接触成人带菌(毒)者。

　　2、消化道外感染：

　　常见于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮肤感染等，年龄越小者越多见。

　　引起腹泻的原因：

　　(1)肠道外感染引起消化功能紊乱

　　(2)肠道内外均为同一病原(主要是病毒)感染。

　　3、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱：

　　长期较大量地应用广谱抗生素，直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻外，甚至引起肠道菌群紊乱。

　　3、消化功能紊乱

　　(1)饮食因素;(2)不耐受碳水化物;(3)食物过敏;(4)药物影响;(5)其他因素：如不清洁的环境、户外活动过少，生活规律的突然改变、外界气候的突变

　　(二)发病机制：

　　一、感染

　　1.细菌性

　　(1)肠毒性大遥杆菌肠炎：

　　①用特殊菌毛粘附在小肠粘膜细胞，并在其表面定居、繁殖。

　　②产生肠毒素：

　　A.不耐热毒素(LT)：

　　亚单位B能连接小肠上皮细胞GM、神经节苷脂，便于亚单位A进入细胞发挥作用。

　　亚单位A活化细胞上的腺苷酸环化酶，使ATP转化为cAMP，使细胞内cAMP明显增高，导致肠道水分和氯化物分泌过多，抑制钠再吸收，肠液分泌过多，肠蠕动增剧，而泻出大量水样便。

　　B.耐热毒素(ST)：

　　刺激鸟苷环化酶，使GTB转化为cGMP，细胞内cGMP增高，氯化物吸收减少，引致肠液分泌增多。

　　(2)致病性大肠杆菌肠炎：

　　用经质粒传递的特殊菌毛粘附於小肠粘膜表皮细胞上，借其动力穿通肠上皮细胞表面的粘胶层(gel layer covering opithelial cells)，使形成菌落，导致小肠上皮微绒毛的损伤。

　　(3)侵袭性大肠杆菌肠炎：

　　侵入大、小肠粘膜，穿入上皮细胞内，使细胞蛋白溶解并在其中生长繁殖，使粘膜刷状缘受损，局部发生溃疡甚至出血。

　　(4)空肠弯曲菌肠炎：

　　产生不耐热毒素LT，使肠cAMP增高。另产生细菌毒素。

　　2.病毒性

　　无cAMPT及cGMP增多现象。

　　感染早期侵入小肠集合淋巴结区，之后小肠绒毛上皮广泛受损，然后陷窝上皮迅速增生，自陷窝向外发展，覆盖小肠腔表面病毒脱落。新增生的上皮细胞无消化吸收功能，从而大量肠液积於肠腔，而排出水样大便。

　　二、脂肪、蛋白质和碳水化物代谢障碍

　　肠道消化功能减低和肠蠕动亢进，营养物的消化和吸收发生障碍。

　　三、水和电解质紊乱

　　1、脱水

　　(1)原因：

　　①吐泻使液体丢失量增加。

　　②食物和液体入量减少。

　　③发热或酸中毒导致呼吸增快，水分损失增多。

　　④腹泻丢失钠、钾等电解质，身体保留水分的能力减低。

　　(2)分类：

　　①等渗性脱水：占40%～80%。

　　多见于病程较短、大便中含钠较少者，肾功能调解较好者，病程较短、营养情况正常的大肠杆菌肠炎者。

　　特点：细胞外液丢失，细胞内液丢失不明显。

　　②低渗性脱水：占20～50%。

　　血清钠浓度减低(低钠血症)至130mmol/L以下，大便中含钠较多。

　　特点：

　　细胞外液丢失多，一部分排出体外，一部分进入细胞，导致细胞内液增加。

　　脱水症状出现早，循环量减少快，易致循环衰竭。

　　③高渗性脱水：占1～12%。

　　血清钠浓度增高(高钠血症)至150mmol/L以上。

　　多见于营养状况好、发病急、发热高、病程短、大便中含钠不高，病后进食减少不多者。

　　特点：

　　细胞外液渗透压高，部分细胞内液转移至细胞外，致细胞内脱水，细胞外液减少不重。

　　临床脱水症状出现较晚，可因脑细胞脱水出现神经系统症状。

　　2、酸中毒：

　　原因：

　　①腹泻丢失大量碱性溶质。

　　②饥饿致血糖降低，肝糖原不足，且肝功能减低，而致酮体堆积，肾脏不能及时排出。

　　③血液浓缩致循环减慢导致组织缺氧等，使人体分解过程增加，酸性代谢产物增多。

　　④中度以上脱水时，血容量减少、肾血流量不足，肾调节功能减低，远曲小管Na+与H+的交换减少，H+排出减少，体内H+增加。

　　3、血钙和镁的改变：

　　低血钙：在腹泻较久或原有营养不良、佝偻病者酸中毒纠正后出现

　　低血镁：仅在久泻、营养不良者偶见。多在低钠、低钾、低钙都纠正后出现。

　　4、低钾血症：

　　(1)原因：

　　腹泻水样便中含钾。

　　输液后血浓缩被纠正，血清钾稀释。

　　脱水好转后尿量增多，远曲小管钠、钾离子交换活跃，大量钾始排出。

　　进食少，钾入量少。

　　(2)细胞内钾丢失原因：

　　①酸中毒时细胞外液氢离子和钠离子进入细胞，换出钾离子随小便排出。

　　②血清钾降低时细胞内钾离子移至细胞外。

　　③脱水、缺氧等引起细胞障碍时，细胞膜钠泵受影响，钾向细胞内和钠向细胞外的转移都减少。

　　一、一般症状

　　1、轻型腹泻：

　　病程约3～7天。

　　主要症状：

　　大便次数增多，每次量不多。大便稀，有时有少量水，呈黄色或黄绿色，混有少量粘液，常见有钙、镁与脂肪酸化合的白色或淡黄色皂块。

　　大便检可见少量白细胞。

　　全身症状：

　　偶出现小量呕吐或溢乳，食欲减退。

　　体温正常或偶有低热，面色稍苍白体重不增或稍降。体液丢失在50ml/kg以下，脱水症状不明显。

　　迁延日久，营养情况越恶化，常继发泌尿道、中耳或其他部位感染。

　　2、重型腹泻：

　　主要症状：

　　每日大便十数次至40次，大便量增至每次10～30ml，甚至可达50ml。

　　开始时便中水分增多，偶有粘液，有腥臭味，呈黄或黄绿色，呈酸性反应。

　　病情加重和摄入食物减少时，大便臭味减轻，粪块消失而呈水样或蛋花汤样，色变浅，主要成分是肠液和小量粘液，呈碱性反应。

　　镜下见脂肪滴、游动的细菌、粘液、重症偶见红细胞，白细胞可达每高部视野10个左右。

　　全身症状：

　　食欲低下，常伴呕吐。多有不规则低热，重者高热。体重迅速降低，明显消瘦。

　　换尿布不及时者，常腐蚀臀部皮肤，表皮剥脱而发红。

　　二、水和电解质紊乱症状

　　以酸中毒、脱水为主，可有低钾、低钙症状。

　　1、酸中毒：

　　精神萎靡，嗜睡、苍白、拒食、衰弱。无或较晚出呼吸深长，呈吧息状。

　　严重者：呼吸增快，甚至昏迷。

　　2、脱水：

　　(1)主要症状：消瘦较快、体重减轻，精神萎靡，皮肤苍白甚至发灰、弹性差，前囟和眼窝下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脉细数，血压降低和尿量减少。

　　(2)分类：

　　①轻度脱水：

　　体液丢失占体重的5%以下。

　　患儿精神稍差。皮肤略苍白，皮干但弹性尚好。

　　眼窝稍陷，小便较平时略少。

　　②中度脱水：

　　体液丢失约占体重的5～10%。

　　患儿萎靡、阵阵烦躁。皮肤苍白发灰、干燥、松弛、弹性差，捏起后不能立即展平。

　　口周发青，前囟和眼窝明显下陷，唇及粘膜干燥。

　　心音钝，腹部凹，四肢发凉，小便明显减少。

　　③重度脱水：

　　体液丢失占体重的10～15%。

　　患儿萎靡、淡漠，对周围环境无反应。皮肤苍灰，弹性极差，捏起后不易平复。

　　前囟与眼窝深陷，眼不闭，结膜干涩，哭无泪，角膜无光。口唇发绀，粘膜干燥。

　　心率速，血压不易测出。腹深陷，四肢厥冷，尿极少或无尿。

　　(3)注意事项：

　　应重视眼窝、前囟凹陷程度。

　　低渗性脱水：皮肤弹性减低，脱水症状出现早且较重，口渴较轻，萎靡较重。

　　高渗性脱水：口渴明显、发热、烦躁、肌张力增高，偶有惊厥。眼窝、前囟凹陷较轻，手足较温，脉搏可及。

　　营养不良儿：平时皮肤弹性差。

　　3、低钙血症：

　　于营养不良、佝偻病或腹泻日久的患儿轮液后出现

　　症状：烦躁不安、手足搐搦，甚至惊厥等

　　检查：可见佛斯特氏和腓反射阳性。

　　4、低钾血症：

　　多在水泻1周以上，输入不含钾液体后出现。

　　原有营养不良者出现较早、较重。一般患儿未输液前较少有低钾症状，，随脱水酸中毒的纠正，逐渐出现低钾

　　症状：

　　精神萎靡、肌张力低、第一心音钝。

　　严重时出现腹胀，肠鸣音减弱或消失，腱反射减弱，肌肉麻痹。甚至可有呼吸肌麻痹、肠麻痹、膀胱麻痹，腱反射消失，心率减慢、心律不齐、心尖部出现收缩期杂音、心脏扩大，可危及生命。

　　5、低镁血症：

　　出现于纠正脱水、酸中毒、补充钙后，

　　症状：

　　手足震颤，搐搦。

　　哭闹、易受刺激、不能入睡。

　　偶有额部或皮肤皱摺处出现红晕。

　　一、饮食禁忌

　　进食一些易消化的食物，如稀粥、烂面条、鱼肉末、少量蔬菜泥、新鲜水果汁等，直至腹泻停止后2周。

　　二、食疗方

　　1、无花果5～7个，水煎服。

　　2、乌梅10克，煎汤代茶饮。

　　3、生葛根汁、藕汁各等份，调服。

　　4、酸石榴皮适量水煎，加红糖，频服。

　　5、柿饼2个，放米饭上蒸熟，

　　一、区别不同病原所致腹泻：

　　1、耶氏菌肠炎

　　症状：腹泻、发热、及腹部绞痛，约25%患儿便中带血。

　　多数患儿呈自限性，数日后自愈。

　　2、空肠弯曲菌肠炎

　　病例有逐渐增多趋。平均潜伏期3～5天，如感染量小，潜伏期延长。腹泻前可有发热、腹痛等前驱症状，偶可出现败血症、脑膜炎等严重并发症。本病

　　发病季节性不明显，以1～3岁最多，大便常带血，镜检可见白细胞。确诊依靠细菌学检查，恢复期血清抗体明显升高。

　　3、真菌性肠炎

　　多并发于其他感染，多有长期应用广谱抗生素史。

　　大便症状：

　　每日3～4次或稍多，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，泡沫较多，带粘液。大便镜检有真菌孢子及菌丝。

　　尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。

　　4、致病性大肠杆菌肠炎

　　5～7月分多发。

　　多起病较缓，开始轻泻，不发热，很少吐。后期呕吐和低热常与脱水同时出现，多呈等渗性或低渗性脱水。

　　大便症状：

　　多呈蛋花汤样，色淡黄，有时粘液较多，偶见血丝，有腥臭味。

　　O111、O126、O127、O128肠炎：大便中可有白色脓液。

　　肠毒性大肠杆菌肠炎：泻水样便量多

　　侵袭性大肠杆菌肠炎：细菌侵入小肠粘膜，引起溃疡，大便中常带少量脓或血。

　　5、病毒性肠炎

　　主由轮状病毒引起。多发生在8～12月，以10～11月最多，好发于2岁以下小儿，潜伏期1～3天。

　　症状：

　　起病急，早期出现呕吐，多合并上呼吸道感染症状，出现严重口渴及烦躁，体温在38～40℃，腹胀较明显，，脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性。

　　抗生素治疗无效，多在5～7日内自然痊愈，偶见危重病例末期出现紫绀救。

　　大便症状：

　　起病1～2日即开始排水样便，大便稀薄、色淡，有时呈白色米汤样或清水样，粘液少，很少腥臭味。

　　6、金黄色葡萄球菌肠炎

　　多继发于口服大量广谱抗生素后。

　　症状：呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热1～5日前出现。腹泻每日可达10～20次或更多。

　　体液丢失多，脱水和电解质紊乱症状重，甚至发生休克。

　　大便症状：

　　初期大便呈黄绿色，3～4日后变为有腥臭味的暗绿色水样便。大便中常见灰白色片状伪膜，将少量大便放在生理盐水内，伪膜漂浮水上。

　　大便粘液涂片：多数脓球和革兰氏阳性球菌。

　　培养：有金黄色葡萄球菌生长。

　　二、与其他疾病鉴别

　　1、生理性腹泻：

　　见于渗出性体质小儿。

　　生后排黄绿色稀便，大便次数多。

　　不呕吐，食欲好，体重增加正常。添加辅食后，大便恢复正常。

　　2、婴儿出血性肠炎：

　　大便早期呈水样，潜血试验阴性，之后呈暗红色果酱样。

　　脱水重，可早期出现休克。中毒症状重者可昏迷、惊厥。

　　治疗后腹泻不止且病情加重，腹胀较重，高热、频繁呕吐，重者吐咖啡样物。

　　3、杆菌痢疾

　　注意流行情况，询问接触史，同时进行培养鉴别。

　　症状：排便前常哭闹，里急后重。大便虽频繁，但每次量不多，常无脓血便。

　　常见营养不良、多种维生素缺乏、鹅口疮及支气管肺炎等多种感染。

　　1、营养不良和维生素缺乏

　　长期腹泻，反复多次禁食、长期热量不足：导致营养不良、贫血和维A缺乏。

　　久泻致肝功受损：维生素K吸收减少和凝血酶原减低，容易出血。

　　2、鹅口疮

　　多见于病程迁延或原有营养不良的患儿，尤在长期使用广谱抗生素后。

　　3、中毒性肝炎

　　多见于原有营养不良的患儿。

　　可能大肠杆菌引起的肠炎，并发大肠杆菌败血症引起。

　　4、消化道外感染

　　(1)腹泻的病因。

　　(2)腹泻后全身抵抗力低下而感染。

　　常见的有皮肤化脓性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、静脉炎和败血症、偶有心肌炎。

　　5、肠套叠

　　多见于4～10个月的婴儿，主要因腹泻和伴随它的病毒感染引起。

　　肠蠕动失去正常节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，肠近端剧烈蠕动，遂将痉挛的肠段推入远端肠腔内。

　　6、急性肾功能衰竭

　　严重腹泻引起脱水导致。

　　7、其他

　　中毒性肠麻痹、胃扩张、肠穿孔、肠出血。

　　输液不当引起急性心力衰竭、高钠或低钠血症，或高钾血症。

　　呕吐护理不周引起窒息。

　　家居护理

　　1、补充丢失的水分

　　腹泻开始时，多为轻度脱水。

　　轻度脱水症状：有口渴感，口唇稍干，尿比平时要少，颜色发黄，并且烦躁、爱哭。

　　2、保证营养的摄入，同时调整饮食，以减轻胃肠道的负担。

　　遵循少量多餐的原则，每日至少进食6次。孩子吃些，如米汤、糖盐开水

　　母乳喂养的婴儿继续吃母乳，但母亲饮食含脂量要低。

　　6个月以内人工喂养的婴儿，按平时量喝奶。

　　6个月以上已经添加离乳食品的婴儿，宜给予易消化的食物，直至腹泻停止后2周。

　　3、要注意保护好病孩的臀部

　　便后应用细软的卫生纸轻擦，或用细软的纱布蘸水轻洗，特别是注意肛门和会阴部的清洁，洗后可涂些油脂类的药膏。

　　用柔软清洁的棉尿布，并及时更换，避免粪便尿液浸渍的尿布与皮肤摩擦而发生破溃。

　　对于病孩用过的便具、尿布以及被污染过的衣物、床单，都要及时洗涤并进行消毒处理。

　　4、严密观察病情发展，出现以下情况时及时就医。

　　(1)在家治疗3天，病情无好转，发烧，出现频繁的大量水样便，便中带血，呕吐、口渴加剧，不能正常进食进水，补液后尿仍很少等症状。

　　(2)烦躁不安加重，囟门和眼窝出现凹陷，哭时眼泪少，口干舌燥，用手捏起大腿内侧的皮肤然后马上松手时，皮肤皱褶变平的时间超过2秒。

　　1、按时添加辅食，但不能同时添加几种辅食。

　　2、鼓励母乳喂养，尤以生后4～6个月和第一个夏季

　　3、注意饮食卫生和水源、餐具的清洁，并作到饭前便后要洗手。

　　4、食欲不振或在发热初期，减少奶和其它食物入量，改为口服补液盐配成饮料。

　　5、夏季避免继奶、过食或食用富于脂肪的食物，同时少穿衣服、注意居室通风。

　　6、及时治疗营养不良佝偻病或肠道外感染。

　　7、防止感染性腹泻的病菌传染：

　　(1)严重消毒病房，隔离患者

　　消毒方法：过氧乙酸烟熏、用新消毒表面消毒再、紫外线照射。

　　(2)注射相关疫苗

　　8、加强宣传小儿腹泻的预防措施。